Formulaire - Demande DPS - Protection Civile du Calvados

Organisme Demandeur

Raison sociale *

Adresse *

Téléphone fixe

Téléphone portable

Adresse de messagerie *

Représenté par *

Fonction *

Représenté légalement par *

Fonction *

Adresse de facturation différente ? *

OuiNon

Acceptez vous de recevoir la facture par mail ? *

OuiNon

Raison sociale de l'organisme tiers-payeur *

Adresse *

Téléphone fixe

Téléphone portable

Adresse de messagerie *

Caractéristique de la manifestation

Nom *

Activités / Type *

Adresse exacte *

Horaires (dates et heures) *

Nom du contact sur place : *

Fonction *

Téléphone portable

Autre téléphone

Circuit ? *

OuiNon

Si oui : *

OuvertFermé

Superficie *

Distance maximum entre les 2 points les plus éloignés du site *

Risques particuliers *

Nature de la demande

Effectif public *

Dispositif pour le public *

OuiNon

Maximum instantané *

Cumul sur la journée *

Tranche d'âge *

Durée de présence du public *

Personnes ayant des besoins en particuliers (traducteurs, handicapés, ect.)

Effectif d'acteurs (compétiteurs, artistes, sportifs) *

Dispositif pour le public *

OuiNon

Maximum instantané *

Cumul sur la journée *

Tranche d'âge *

Dispositif secouristes demandé spécifiquement pour les acteurs *

Activité du rassemblement

Public Assis : spectacle, cérémonie culturelle, réunion publique, restauration, rendez-vous sportif… (0,25)Public debout : cérémonie culturelle, réunion publique, restauration, exposition, foire, salon agricole (0,30)Public debout (statique) : spectacle avec public statique, fête foraine, rendez-vous sportif avec protection du public par rapport à l’évènement… (0,35)Public debout (dynamique) : spectacle avec public dynamique, danse, carnaval, spectacle de rue, grande parade, rendezvous sportif sans protection du public par rapport à l’événement… (0,40)Evénement se déroulant sur plusieurs jours avec présence permanente du public : hébergement sur place ou à proximité… (0,40)

Caractéristiques de l'environnement et de l'accessibilité du site

Structure : *

PermanenteNon Permanente

Type : *

Voies publiques : *

OuiNon

Dimension de l'espace naturel : *

Distance de brancardage : *

Longueur de la pente du terrain *

Autres conditions d'accès difficile :

Caractéristiques de l'environnement ou de l'accessibilité au site (E1) : *

Structures permanentes : bâtiment, salle en dur, voies publiques ou rues avec accès dégagés, conditions d’accès aisés(0,25)Structures non permanentes : gradins, tribunes, chapiteaux, espaces naturels ≤ 2 hectares, brancardage entre 150 m et300 m, terrain en pente sur plus de 100 m (0,30)Espaces naturels : Surface entre 2 hectares et 5 hectares, brancardage entre 300 m et 600 m, terrain en pente sur plusde 150 m, autres conditions d’accès difficiles (0,35)Espaces naturels : Surface ≥ 5 hectares, brancardage ≥ 600 m, terrain en pente sur plus de 300 m, autres conditionsd’accès difficiles, progression des secours rendue difficile par la présence du public (0,40)

Structures fixes de secours publics les proches

Centre d'incendie et de secours de : *

Distance (en km) *

Structure hospitalière de : *

Distance (en km) *

Délai d'intervention des secours publics (E2) : *

≤ 10 minutes (0,25)> 20 minutes et ≤ 30 minutes (0,35)> 10 minutes et ≤ 20 minutes (0,30)> 30 minutes (0,40) (PAPS INTERDIT)

Autres secours présents sur place

Si Médecin - Nom :

Tél. portable :

Si Infirmier - Nom :

Tél. portable :

Si Kiné - Nom :

Tél. portable :

Si Ambulance privée - Nom :

Tél. portable :

Autres :

Moyens logistiques mis en place par l'organisateur

Local ou tente à disposition : *

LocalTenteNon

Localisation :

Véhicule : *

OuiNon

Lesquels :

Matériel : *

OuiNon

Lesquels :

Autres :

Restauration assurée sur place : *

OuiNon

La prise en charge de la restauration par l’organisateur est obligatoire lorsqu’un repas est compris pendant la période du DPS. En cas de non prise en charge des repas, chaque repas pourra être facturé quinze euros par secouriste. De plus l’organisateur doit prendre à sa charge les rafraichissements pendant toute la durée du poste.

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Formulaire demande de DPS

Organisme Demandeur

Adresse de facturation différente ? *

Acceptez vous de recevoir la facture par mail ? *

Caractéristique de la manifestation

Circuit ? *

Si oui : *

Nature de la demande

Dispositif pour le public *

Dispositif pour le public *

Activité du rassemblement

Caractéristiques de l'environnement et de l'accessibilité du site

Structure : *

Voies publiques : *

Caractéristiques de l'environnement ou de l'accessibilité au site (E1) : *

Structures fixes de secours publics les proches

Délai d'intervention des secours publics (E2) : *

Autres secours présents sur place

Secours publics :

Moyens logistiques mis en place par l'organisateur

Local ou tente à disposition : *

Véhicule : *

Matériel : *

Sanitaires : *

Électricité : *

Point d’eau : *

Restauration assurée sur place : *